Insatisfeitos com os valores que os planos de saúde pagam por consulta médica – que pode variar entre R$ 27 e R$ 47 -, cada vez mais médicos se descredenciam das operadoras e passam a optar apenas pelo atendimento de consultas particulares. O problema está entre as principais queixas dos consumidores quando o assunto é saúde.
Segundo balanço da Fundação Procon de São Paulo, reclamações quanto ao desligamento de estabelecimentos e profissionais do setor sem a substituição por outros equivalentes e sem a comunicação prévia aos usuários só não superam as dificuldades referentes à negativa de cobertura ou marcação de consultas, exames e cirurgias.
O artigo 17 da Lei 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde) prevê o direito das operadoras em realizar o descredenciamento de uma unidade hospitalar desde que essa seja substituída por outra “equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência”. Apesar de a legislação não mencionar os procedimentos que devem ser adotados no caso de médicos, laboratórios e clínicas que saem da rede de cobertura, o Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) entende que a regra vale para qualquer um dos casos.
“Tanto um quanto outro fazem parte da rede de atendimento e são integrantes do contrato de prestação de serviço”, explica a advogada do órgão, Joana Cruz. “A pessoa contratou o plano pressupondo que teria acesso a uma determinada oferta e portanto deve ser comunicada e ter acesso ao máximo de informações possível”, acrescenta a especialista.
Decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) abriu jurisprudência ao avaliar que as operadoras de planos são obrigadas a informar individualmente a seus segurados sobre desligamento de profissionais, hospitais e laboratórios dentro de sua rede credenciada.
A conclusão é da 3ª Turma do STJ, tomada ao julgar recurso interposto pela família de um paciente cardíaco que, no atendimento de emergência, foi surpreendido pela informação de que o hospital não tinha mais contrato com o plano de saúde.
A família arcou com R$ 14 mil em despesas e buscou amparo na Justiça. A relatora do processo ressaltou que a rede conveniada é um fator primordial para a decisão do consumidor ao contratar a operadora e a ela permanecer vinculado.
“Se, por um lado, nada impede que a operadora altere a parceria, cabe a ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre essas mudanças, a fim de que eles possam avaliar se, a partir da nova cobertura oferecida, mantêm interesse no plano de saúde”, concluiu.
O encarregado de vendas Luiz Carlos Pereira Júnior viveu situação semelhante na última semana. Só na emergência do hospital, quando buscava tratamento para uma febre persistente, é que descobriu que a unidade de saúde não fazia mais parte do plano.
“Não atendiam mais pelo convênio. O jeito foi voltar para casa e esperar que o problema passasse”, conta. Sem melhoria no quadro, ele foi a outro hospital. “Nunca fui informado sobre a saída do hospital do meu plano ou a substituição por outro. Inclusive, tenho o livro com a rede credenciada de apenas seis meses atrás, mas que já não é mais possível confiar diante de tantas mudanças”, lamenta.
Reparação
A advogada do Idec, Joana Cruz, garante que nos casos em que o consumidor se sentir lesado e passar por constrangimento no atendimento de urgência e emergência, deve recorrer ao Judiciário para reparação dos danos sofridos. “Deve procurar o ressarcimento dos valores pagos no caso de ter sido atendido e até danos morais pela falta de comunicação do plano.”
Caberá ao plano de saúde provar que o consumidor foi notificado das alterações. “O consumidor poderá solicitar a inversão do ônus da prova”, aconselha.
